【摘要】基層醫療作為公共衛生服務的重要組成部分，對于提高國民健康水平至關重要。近年來，我國在建立覆蓋城鄉居民醫療衛生服務體系等方面取得顯著成就，但基層醫療衛生資源配置不均衡、人才短缺、服務能力不足等問題仍然存在。為此，需深化基層醫療衛生改革，加強醫療、醫保、醫藥“三醫協同”，從強化醫療政策導向、促進醫療資源下沉，以基層為重點進行醫保政策調適，全面改善基層醫療衛生機構藥品供應保障等方面入手，協同推進基層醫療衛生事業發展。
【關鍵詞】基層醫改 三醫協同 健康中國 醫療衛生體系
【中圖分類號】R-012 【文獻標識碼】A
一個合理的醫療資源結構是“金字塔”型的，即基層醫療是首診看病的“塔基”，大型醫院是專攻大病和疑難重癥的“塔尖”。然而，由于城鄉結構和社會經濟發展等因素影響，我國醫療衛生資源配置一定程度上存在結構性失衡，三級醫院匯集相對較多的醫療衛生資源，并且規模不斷擴張，逐漸成為優質醫療資源的聚集地，再加上長期以來“重治輕防”傾向，導致基層醫療衛生的根基相對薄弱。黨的二十屆四中全會審議通過的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十五個五年規劃的建議》提出：“健全醫療、醫保、醫藥協同發展和治理機制，促進分級診療。以公益性為導向深化公立醫院編制、服務價格、薪酬制度、綜合監管改革，加強縣區、基層醫療機構運行保障。優化醫療機構功能定位和布局，實施醫療衛生強基工程，推進全民健康數智化建設。”①這是當前深化醫改的重要內容，也是實現健康中國戰略目標的重要舉措。
基層醫療衛生改革強基層的要求與發展現狀
根據中國衛生統計年鑒，我國基層醫療服務體系由城鄉兩部分醫療機構構成：在城鎮地區，主要包括社區醫療服務中心及其下屬服務站；在鄉村地區，則以鄉鎮級衛生院和村級衛生室為主體。該統計還納入了街道級衛生院、各類門診機構以及廣泛分布的私人診所等醫療服務單位。2009年啟動的新一輪醫改，將“強基層”作為重要的改革重點。2010年5月，全國深化醫藥衛生體制改革工作會議暨省部級領導干部深化醫藥衛生體制改革專題研討班結業式，將“保基本、強基層、建機制”作為醫改工作的重心。2016年8月，全國衛生與健康大會提出新時代衛生與健康工作“以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的38字方針，其中“以基層為重點”作為第一句話提出，凸顯基層的重要地位，為后續的衛生健康工作指明方向。
基層醫療作為公共衛生服務的重要組成部分，對于提高國民健康水平至關重要。基層醫療衛生發展，有助于提高國民健康水平，優化醫療資源配置，減輕醫療系統負擔，減少因健康問題而出現社會問題等。可見，基層醫療衛生改革和發展，不僅是推進健康中國建設的重要路徑，而且是經濟社會發展的必然要求，需要堅定不移、一以貫之地繼續下去。
近年來，我國基層醫療衛生服務體系不斷健全，建成了覆蓋城鄉的基層醫療衛生服務網絡，基層醫療發展現狀呈現出多方面的積極變化。首先，基層醫療機構數量與覆蓋范圍穩步擴大，2020年至2024年，基層醫療衛生機構數量從97萬個增加到104萬個，診療量從41億人次增長到53億人次。②值得注意的是，2018年后“醫養結合”型社區衛生服務機構快速增加，截至2024年末，醫養結合機構超過8400家，其中進行養老機構備案的醫療衛生機構近3600家，設立醫療衛生機構的養老機構超過4800家，床位總數超過210萬張。其次，基層醫療服務的人力資源得到發展，2020年至2024年，衛生人員數從434萬人增加到526萬人。③基層醫療機構通過多種方式擴充人才隊伍，如實施農村訂單定向培養、大學生鄉村醫生招聘、縣聘鄉用、鄉聘村用等措施，有效壯大了基層人才隊伍。同時，基層醫療的財政投入和支出結構得到優化。近年來，公共衛生經費向基層傾斜，人均基本公共衛生服務補助標準從2015年的40元增至2025年的99元。
盡管我國基層醫療已經取得顯著進展，但我國醫療衛生資源配置仍存在較明顯的地區差異，尚未形成足夠優質高效的醫療資源配置格局。從整體醫療衛生資源配置綜合效率來看，東、中、西部存在較明顯差異。根據《中國衛生健康統計年鑒（2022）》，2021年，我國東部、中部、西部地區每千人口醫療衛生機構床位數分別為5.93、7.32、7.24張。2021年，相應東中西部在基層醫療衛生機構床位數中，東部地區最少，每千人口床位數為0.86張；中部地區最多，每千人口床位數為1.54張，說明全國基層床位數的占比較低，床位主要集中于非基層的大型醫院。同期，在衛生技術人員數量方面，東部地區每萬人口衛生技術人員數為24.48人，高于全國平均水平。這反映了區域內結構失衡和地區間基層醫療資源分配上的不平衡，因此尚未完全形成優質、均衡的基層醫療資源配置格局。我國基層醫療衛生資源目前正在從“規模擴張”向“能力建設”轉型，基層醫療衛生資源在規模、結構與服務能力方面經歷了顯著變化，但資源配置不均衡、人才短缺、服務能力不足等問題仍然存在。
當前基層醫療衛生機構發展遇到的問題與挑戰
我國已經建立了覆蓋城鄉的醫療衛生服務體系，形成了政府主導與市場配置資源相結合的醫療衛生服務供給模式。隨著經濟社會的不斷發展和人民生活水平的日益提高，人們對健康的需求日益增長。同時，人口老齡化趨勢的加劇、慢性病患者數量的增加等方面的問題，對基層醫療衛生提出了更新更高的要求，醫療衛生服務供需矛盾依然較突出，一些深層次問題需要研究解決，主要體現在以下幾個方面：
基層醫療衛生機構能力和水平有待提升。首先，基層醫療衛生機構能力相對較弱，優質資源下沉的政策導向同大醫院的“虹吸效應”呈拉鋸狀態。從供方來說，工業化、城鎮化背景下城市優先發展，資源不均衡，城市的“虹吸效應”較嚴重，中心城市吸引人口和要素集聚。一方面，大醫院以其較高醫療水平和更多資源吸引患者前往；另一方面，優質資源下基層一系列措施，對部分患者有吸力作用，在兩種力量的博弈和對比下，由于對基層醫療衛生服務的信任度不足，不少患者更傾向于直接前往大醫院就醫，④導致基層醫療衛生機構的就醫需求相對較低，出現大醫院“人滿為患”，基層醫院相對“門可羅雀”的現象。同時，一些群眾缺乏必要的健康知識和自我保健意識，導致對基層醫療衛生機構提供的預防性和健康管理服務需求不高，“小病大看”容易造成資源浪費。
其次，基層醫療衛生機構絕對水平不高。基層醫療衛生機構在醫療技術和設備的準入方面面臨不少困難。一些基層醫療衛生機構由于資金有限，難以購置價格高昂的先進設備，如CT與核磁共振等，即使購入普通設備，如CR（X光機），也可能因缺乏專業操作人員而無法有效使用。同時，基層醫療衛生機構的人員流失問題較突出。由于基層醫療衛生機構的工資待遇較低，工作環境較差，且職業發展空間相對有限，導致衛生技術人才“下不去、留不住”。不少基層醫療衛生機構存在全科醫生數量不足、中高級人才緊缺、隊伍斷層等問題。此外，基層醫療衛生機構在用藥方面也面臨不少限制。基層醫療機構的藥品種類相對匱乏，品種不全，難以滿足患者的多樣化用藥需求，對診療項目的開展也產生一定影響。
醫保需更好顧及和適應基層醫療衛生發展的需求。目前，大部分醫保支付模式已經逐步過渡到DRG/DIP模式，這一改革在全國范圍內取得顯著進展。然而，DRG/DIP支付方式改革更多地以大醫院為重點，以住院服務為核心，對基層醫療衛生機構不是特別友好。基層醫療機構的醫保報銷占比相對較低，盡管醫保政策在報銷比例上對基層醫療機構給予一定傾斜，但由于醫保基金總額預算限制，基層醫療衛生機構能夠獲得的醫保資金有限，占比較低。這不僅影響基層醫療衛生機構的服務能力，而且限制患者在基層就醫的積極性。此外，收費項目調整，一些需要在基層開展的醫療服務項目沒有及時納入報銷目錄，基層醫療衛生機構的診療結算方式存在一些問題，導致一些基層醫療衛生需求難以得到滿足。
盡管DRG/DIP在醫療費用控制和服務效率提升方面發揮了積極作用，但由于醫院存在編碼升級的動機，患者到基層醫療衛生機構就診以及根據醫囑轉診至基層的情況并沒有出現根本變化。⑤DRG/DIP支付方式改革在基層醫療衛生機構的落實過程中，仍需進一步優化，以更好地促進分級診療和醫療資源的合理配置。
基層藥品供應受政策和供應鏈影響較大。2009年新一輪醫療衛生體制改革啟動以來，我國全面推行國家基本藥物制度。《國務院辦公廳關于進一步做好短缺藥品保供穩價工作的意見》強調，政府辦基層醫療衛生機構、二級公立醫院和三級公立醫院在基本藥物配備品種數量上需達到相應標準，原則上應分別不低于90%、80%和60%。雖然各地紛紛組建縣域醫共體，但一些地方在基層用藥管理方面，仍采取單獨考核的方式。部分地區在考核基層用藥時，過于僵化地套用政策規定，限制較多，導致基層藥品配備難以滿足患者的用藥需求。⑥受財政支持導向的影響，基層醫療衛生機構的資金來源主要由人員經費、基本藥物補貼以及基本公共衛生經費組成，非基本藥物不在補貼范圍，再加上一些基層醫療衛生機構藥品配送難度較大，且庫存藥品容易出現過期損耗。這些問題使得基層醫療衛生機構不得不減少藥品采購量，進而陷入難以滿足居民用藥需求的局面，形成惡性循環。在醫保政策層面，例如，2024年版國家醫保藥品目錄對59種藥品設置了使用層級限制，僅允許二級以上醫療機構使用。同時，部分藥品還被限定于特定疾病使用。由于基層醫療衛生機構在診斷能力和化驗檢查水平上相對有限，這些藥品在基層的推廣使用面臨較大困難。藥品集中帶量采購政策，要求縣域醫共體維持較高的集采藥品使用比例，這一規定在推進過程中遇到目錄協同管理的現實困難。部分成員單位為達到考核要求，不得不暫時停用某些非集采藥品，這在一定程度上影響臨床用藥的連續性和可及性。
以醫療、醫保、醫藥“三醫協同”推動基層醫改的路徑
基于當前基層醫療衛生機構發展遇到的問題與挑戰，加強醫療、醫保、醫藥“三醫協同”，分別從強化醫療政策導向、促進醫療資源下沉，以基層為重點進行醫保政策調適，全面改善基層醫療衛生機構藥品供應保障等三個方面，進行政策優化調整，協同推進基層醫療衛生發展。
強化醫療政策導向，促進醫療資源下沉。首先，持續推進醫療衛生資源下沉，不斷夯實網底。強化以基層為重點的政策導向，推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉是重中之重，通過優化調整衛生資金支出結構，持續向城鄉基層傾斜，加快推進基層醫療衛生機構標準化建設，提高基層醫療衛生水平，推動基層醫藥衛生體制改革。其次，對二三級公立醫院的考核和社區衛生組織績效考核，由分別考核轉到以醫聯體為單位合并考核，在縣域醫共體和城市醫療集團考核體系中，在原指標體系基礎上，突出考核強基層的成效，從而推動醫療衛生機構提升醫療衛生服務質量和效率，促進基層醫療衛生服務的改進和優化，滿足居民的健康需求。再次，針對東中西部地區區域醫療衛生資源不平衡的現實情況，制定相應的改進措施，以縮小區域之間的差距，為實現基本公共衛生均等化奠定堅實基礎。最后，加強基層醫療衛生人員隊伍建設。例如，針對鄉村醫生隊伍建設，積極探索長期合同聘用制，構建科學合理的薪酬與福利體系，在人員供給方面制定具有吸引力的優惠政策，結合基層醫療衛生的實際需求與特點，制定切實可行的實用型準入標準，開發針對性強的培訓課程和多樣化的培訓方式等。
以基層為重點進行醫保政策調適。首先，構建與基層醫療衛生機構相適應的醫保支付方式，在DRG/DIP支付方式改革中，更加注重基層醫療衛生機構的特點和需求，確保基層醫療衛生機構能夠獲得合理的醫保基金支持。創新適用于基層的支付方式。其次，繼續推廣以健康為導向的“打包付費”模式，建立科學合理的以健康為導向的醫保支付方式績效評價與激勵相容機制。開展依托緊密型醫共體與城市醫療集團實施慢性病按病種全流程周期打包支付新模式試點。再次，進一步完善慢性病多元醫保支付方式體系，完善基本醫療保險與長期護理保險、商業健康保險等之間的銜接，創新醫保準入支付方式，探索多層次醫療保障體系，形成創新支付體系，以滿足人民群眾多層次的醫療衛生服務需求。
全面改善基層醫療衛生機構藥品供應保障。首先，持續優化基本藥物目錄管理，適當調整基層醫療衛生機構基本藥物使用比例的考核要求，避免“一刀切”的考核方式，充分考慮基層醫療衛生機構的實際需求和診療特點。其次，優化藥品配送機制，針對基層醫療衛生機構用藥量小、配送成本高的問題，建立集中配送模式，提高配送效率，減少藥品過期損耗。再次，進一步完善醫保藥品目錄與基層醫療衛生機構用藥需求的銜接，適當放寬基層醫療衛生機構醫保藥品目錄的限制，增加基層可用藥品種類。加強對基層醫療衛生機構醫務人員的培訓，提高其對集采藥品的認知度和使用率，引導患者合理用藥，逐步改變患者對非集采藥品的偏好。
進一步推動基層醫改、打造“金字塔”醫療衛生體系的舉措
針對當前基層醫療衛生機構發展存在的問題，在推動基層醫改“三醫協同”路徑下，通過加大政策供給力度、推進管理創新、充分利用技術賦能等具體舉措，推動醫療衛生資源的合理配置，加快醫療衛生體系“金字塔”格局形成。
? 加大政策供給力度，從醫療、醫保、醫藥三個方面，圍繞專科建設、中醫藥發展、新健康服務形式等重點環節入手，推動基層醫療衛生機構全面發展
以二三級公立醫院績效考核為基礎，對城市醫療集團和縣域醫共體進行績效考核，重點是上下轉診情況、住院和門診結構、患者流向、資金流向、人才流向，特別是基層門診就診量、門診住院等幾個核心指標，建立連續性和趨勢性考核指標，鼓勵醫聯體牽頭醫院利用其專業優勢，積極促進患者向基層醫療衛生機構轉移，增強患者對基層醫療衛生服務的信任。
以基層為重點進行醫保政策調整，需要以發展的眼光實現政策的動態調整和協同推進。調整醫保基金分配機制，逐步提高基層醫療衛生機構的醫保報銷占比。針對基層醫療衛生機構開展的新技術、新項目，完善審批機制，通過智能評審與專家評審相結合的方式，評審項目付費或調整支付標準。
針對集采藥品配置比例限制問題，完善集采藥品目錄與基層醫療衛生機構用藥目錄的協同機制，避免因集采任務量限制而影響基層醫療衛生機構的藥品供應。同時，完善基本藥物目錄動態調整機制，及時將臨床必需、安全有效、價格合理的藥品納入目錄，滿足基層患者多樣化用藥需求。
醫保部門需通過優化醫保藥品目錄管理、完善藥品和耗材集中采購機制等措施，支持醫藥產業創新發展。通過醫保戰略性購買，探索創新藥品市場價格形成機制，引導高價非中選產品價格回歸合理水平。同時，增加基層醫療衛生機構藥品采購的專項經費，減輕其對基本藥物補貼的依賴，提高基層醫療衛生機構采購非基本藥物的積極性。優化醫保扣款規則，減少因藥品使用限制導致的醫保罰款，提高基層醫療衛生機構合理用藥的積極性。
按疾病譜動態調整重點專科布局。建立完善三級專科能力評估體系，并對中西部地區薄弱專科給予中央財政專項補助。鼓勵基層醫療衛生機構根據自身優勢和當地需求，開展特色專科建設。例如，針對慢性病、常見病的專科建設，可通過政策引導，支持基層醫療衛生機構與上級醫院建立專科聯盟，提升基層專科服務能力。同時，鼓勵基層醫療衛生機構開展康復護理、老年病管理等特色專科服務，滿足不同人群的健康需求。
進一步落實中西醫并重的方針，支持基層醫療衛生機構開展中醫藥服務。通過政策支持，鼓勵基層醫療衛生機構設立中醫館、中醫門診，推廣中醫適宜技術。同時，完善中醫藥醫保支付政策，將符合條件的中醫藥服務項目納入醫保支付范圍，提高中醫藥服務的可及性。
針對新的健康服務形式，積極探索家庭醫生簽約服務的多樣化模式。例如，鼓勵基層醫療衛生機構開展藥學門診、長期處方管理和延伸處方服務，為慢性病患者提供連續的醫療服務。此外，支持基層醫療衛生機構開展居家醫療服務，為行動不便的患者提供上門診療、康復護理等服務。
? 推動醫藥衛生體制管理創新，提升醫療衛生資源利用效率，滿足人民群眾對健康的新需求
完善分級診療管理和創新，優化分級診療體系和轉診流程，完善轉診機制，通過細化分級診療的操作指引和流程，明晰各級醫療衛生機構的職責與范圍，使得患者能在適合的醫療衛生機構獲得合理的醫療衛生服務。針對醫聯體可持續發展建立標準化績效概念，梳理醫聯體運行中上下聯動的工作類目，核算醫聯體中上下級醫療衛生機構的人力物力投入成本，特別是管理成本，在供需平衡基礎上對服務進行估值定價，建立內部結算機制，支持醫聯體多維多向合作關系推行積分管理，統計派出人員和工作價值，用于內部和外部評價，通過標化績效管理和考核實現縱向和橫向可比較，實現精確評價和動態監測。
在協同治理層面，試點“醫防管融合”新機制，由疾控中心、基層醫療機構、家庭醫生團隊組建“三位一體”慢性病管理單元，基于居民電子健康檔案，建立糖尿病、高血壓等疾病的全程閉環管理路徑，財政按管理人數給予每人每年專項補貼。
以公共衛生手段推進人群健康管理，以數智化方式強化健康管理水平。從以疾病診療為中心轉向以人民健康為中心，圍繞各類人群、疾病不同階段，設置各類醫療衛生機構職能定位，強化“防、篩、診、治、康”醫療衛生連續性服務能力。
建議修訂《醫療機構管理條例》，明確互聯網醫院、醫養結合機構等新業態的法律地位與責任邊界。建立“容錯糾錯”機制，對管理改革試點中非主觀故意造成的偏差，予以免責和及時糾偏。
? 推動信息化建設是實現醫療、醫保、醫藥領域信息整合的關鍵手段，為政府決策和“三醫”聯動改革提供科學準確的數據支持
通過遠程醫療服務和優化服務流程等手段，提高不同醫療衛生機構間的協作效率。基層醫生可以通過遠程會診系統，將患者的病歷、檢查結果等實時傳輸給上級專家，專家則可以在線提供診斷建議和治療方案，以縮短患者等待時間，同時提升基層醫療衛生服務水平。通過優化服務流程，如建立統一的患者信息共享平臺，不同醫療衛生機構能夠快速獲取患者的病史、用藥記錄等關鍵信息，避免重復檢查和治療，提高醫療衛生資源的利用效率。
通過技術賦能縮小東中西部和城鄉醫療衛生服務差距，提高基層醫療衛生服務的覆蓋面和可及性，推動基層醫療衛生服務模式的創新和升級。通過醫療信息化技術和手段，讓偏遠落后地區的患者能夠通過視頻問診獲得大城市專家的診療建議。
強化數字技術基礎設施建設，通過構建強大的數字技術底座，為基層醫療衛生機構提供數據支持和平臺保障。利用多源異構數據快速采集和重構的技術優勢，打破物理空間局限，促進信息感知和資源流動。
構建“全域醫療質量動態監測平臺”，整合電子病歷、醫保結算、公共衛生等數據源，運用人工智能算法實時識別診療行為異常（如抗生素濫用、過度檢查等），并通過省級監管平臺實現“紅黃藍”三級預警自動推送。通過移動醫療、物聯網等技術，實現對患者健康狀況的實時監測和預警，為患者提供更為便捷和個性化的健康管理服務。
立足高起點推進信息化建設，按照國家標準，圍繞決策、監測、評估等需求，從數據內容、采集方式和管理方法三個方面入手設計與規劃，加快搭建涵蓋基層醫療衛生改革的“三醫”聯動信息平臺，為“三醫”聯動改革的決策制定、執行推進和效果評估提供有力的數據支持。
【注：本文系國家社會科學基金項目“區域醫療中心布局下優質醫療資源擴容的機制優化研究”（項目批準號：23BGL298）階段性成果】
【注釋】
①《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十五個五年規劃的建議》，新華社，2025年10月28日。
②③《國家衛健委：我國基層醫療衛生機構數量達104萬個》，央視新聞客戶端，2025年9月11日。
④申曙光、張勃：《分級診療、基層首診與基層醫療衛生機構建設》，《學海》，2016年第2期。
⑤張曉玉、應曉華、錢夢岑：《按病種分值付費改革對患者離院方式的影響》，《中國衛生資源》，2023年第5期。
⑥王萬倉、洪方正：《基層醫療衛生機構藥品供應現狀及短缺因素分析》，《基層醫學論壇》，2020年第7期。
責編/于洪清 美編/楊玲玲
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