內容提要：英國國民健康服務體系經歷了半個多世紀的不斷演變，病人地位的變化是這一演變過程的核心問題。國民健康服務體系的演變史，就是病人在醫療領域地位的發展史。該體系實施之初執行“以疾病為中心”的理念，它側重疾病治療的結果，強調病人就醫機會的公平性。在這種醫療體系和文化中，醫生具有絕對的主導性，病人是醫療服務的被動接受者，病患的權利及個性化與多樣化的需求不被尊重、不被滿足等現象非常普遍。從20世紀六七十年代開始，由于諸多因素的變化，特別是病患及其組織為維護自身權益的不懈努力，該體系的改革理念出現了由重治療到預防的轉變，傳統的醫患關系隨之受到挑戰，病人逐步成為醫療服務的主動選擇者。“以病人為中心”的理念最終在英國得以確立，它強調病人就醫的過程以及主動參與性，病人成為英國健康服務體系的中心。病人地位的發展過程亦是“以病人為中心”服務理念的確立與不斷實現的過程，同時也是NHS體系內部結構不斷完善、實現醫療資源最優化的過程。英國病人地位不斷提高的事實亦折射出歷屆英國政府醫改的基本經驗：一是堅持了NHS“全民、全面和免費”的基本原則；二是尊重醫學的科學性，提升醫學的人文性；三是探求醫療資源的最優化。目前，英國國民健康服務體系是西方發達國家中以較少的支出實現普遍(基本)醫療較為成功的運作方式。然而在堅持NHS基本原則不變的前提下，實現醫療資源的最優化和病人的中心地位，依然是英國政府醫改的一道難題。英國NHS中“以病人為中心”服務理念的未來發展依然值得期待。　

關 鍵 詞：醫學社會史/英國/國民健康服務體系

基金項目：國家社科基金重點項目“英國醫院國有化改革研究”(14ASS005)。

作者簡介：張春梅，南京大學歷史學院博士生，南京審計大學講師，主要從事英國醫療社會史研究；劉成，南京大學歷史學院教授，博士生導師，主要從事英國史、和平學研究

英國是第一個實行全民免費醫療的西方國家，其國民健康服務體系(National Health Service，NHS)是推行全民、全面、免費醫療的載體，國內外相關研究汗牛充棟。國外學者的研究可簡單歸納為三類：一是側重于從政黨政治等外部宏觀角度探究其發展變化，如查爾斯·韋伯賽特(Charles Webster)的《國民健康服務體系政治史》(The National Health Services Political History)(Oxford：Oxford University Press，2002)、魯道夫·克雷(Rudolf Klein)的《NHS的新政治：從創新到再造》(The New Politics of the NHS：From Creation to Reinvention)(Oxford：Radcliffe Publishing，2010)；二是從其內部微觀角度分析NHS對英國政治發展的影響，如克里斯托弗·漢姆(Christopher Ham)的《英國的衛生政策：國民健康服務體系的政治與組織》(Health Policy in Britain：the Politics and Organization of the National Health Services)(Palgrave Macmillan，2004)及蘭·葛林爾(Ian Greener)、馬汀·鮑威爾(Martin Powell)等人合著的《改革健康服務：證據是什么？》(Reforming Healthcare：What′s the evidence?)(Bristol：Policy Press University of Bristol，2014)；三是從整體視角分析英國福利政策或者社會政策中涉及到NHS的發展變化，如R·榮威(R.Lowe)的《1945年以來英國的福利》(The Welfare in Britain since 1945)(Macmillan,1998)、德拉克·福阿瑟(Derek Fraser)的《英國福利政府的演變：工業革命以來的社會政策史》(The evolution of the British welfare state：a history of social policy since the Industrial Revolutionary)(Palgrave Macmillan,2003)。國內大多數學者是在分析英國福利制度、醫院改革時涉及到國民健康服務體系的，側重于從政治改革、社會變遷的角度分析該體系的建立與發展沿革，如陳曉律的《英國福利制度的由來和發展》(南京：南京大學出版社，1996年版)、閔凡祥的《國家與社會：英國社會福利觀念的變遷與撒切爾政府社會福利改革研究》(重慶：重慶出版社，2009年版)、桂奮權的《尋求衡平精微之道：1948-1970年的英國國家衛生服務》(南京大學，2008年博士論文)、白爽的《英國工黨醫院國有化改革研究(1948-1974)》(南京大學，2015年博士論文)。國內還有醫學、法律等著述中涉及到英國國民健康服務體系的，如李玲、江宇等著的《中國公立醫院改革——問題、對策和出路》(北京：社會科學文獻出版社，2012年版)、馬進主編的《國際衛生保健》(北京：人民衛生出版社，2013年版)。相關的學術論文有長澤泰、王三南的《英國國家衛生服務制度的變化》(《國外醫學》，1986年第4期)、項政的《英國衛生改革的“內部市場”政策對醫院發展的作用》(《中國社會醫學》1994年第1期)、黃清華的《公共醫療衛生資源公平分配的倫理和法律問題——以英國NHS分配倫理和法律為參照》(《國外社會科學》，2014年第2期)。在以往的研究中，學者們多從政黨政治、社會政策、衛生政策、法律法規等方面分析NHS的發展演變，而圍繞病人進行的研究成果相對薄弱①。本文在前人研究的基礎上，試圖通過長時段的梳理，進一步探討病人地位的變化與NHS體系演變之間的內在邏輯，以加深學界對當代英國醫療制度的認識。

1948年7月，英國國民健康服務體系建立，為民眾提供普遍的免費醫療保障。該體系實施初期，執行“以疾病為中心”的理念，強調疾病治療的結果和病人就醫機會的公平性，無論種族、性別、年齡和財富多寡，均可享有免費醫療的機會。然而在當時，病人的自主權利卻沒有得到充分的重視，病人對自身權利的呼聲往往被免費醫療的贊揚聲和醫生主導的醫療文化所掩蓋。醫生對于病情和治療方案很少告知病人，醫療質量由醫療界自我(而不是其他部門)評估和界定。1964年，安·卡特瑞特(Ann Cartwright)在關于“人類關系和醫院護理”的調查中發現，約有60%的醫院病人難以獲得自己的病情信息，病人對自身病情與治療方案的不知情多有抱怨，醫生對詢問病情的病人態度較差[1](P226)。英國著名的醫學雜志《柳葉刀》也認為：醫療界缺少專門傾聽病患聲音的機構，且存在一種普遍的家長式文化，這種文化傾向于醫生，忽視了醫學的人文性，尤其是缺少良好的醫患溝通技巧[2](P1807)。